作者门鹏 北京大学第三医院
美国是世界上首先开展卫生技术评估(Health Technology Assessment，HTA)的国家。1972年在国会成立的OTA(Office of Technology Assessment)是世界上第一个HTA机构，其经验被广泛借鉴。但由于对其性质的争论及来自医药企业的压力，OTA于1995年被国会停止资助并解散。美国的医疗卫生体系是以私立机构为主的市场化体制，因此在政治、财政和商业等多方面力量和因素的影响下，目前美国没有权威的全国性评估机构，数十家公立和私立机构基于各自的角度和立场进行HTA工作。
公立机构方面和联邦层面，影响力较大的HTA机构主要包括美国健康与公共服务部卫生保健与质量研究所(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、联邦医疗保险计划(Medicare)与医疗救助计划(Medicaid)中心、俄勒冈健康与科学大学药物效能评估项目(Drug Effectiveness Review Project，DERP)和退伍军人事务部药品福利战略管理组(Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group，PBMSHG)等。
AHRQ接受联邦财政拨款，基于与其合作的三个外部研究网络，主要对卫生技术的有效性和安全性进行评估，部分情况下也包含比较效果研究和经济性评价。与OTA类似，AHRQ也面临着各利益相关方的压力，并且由于时效性(通常需15至18个月完成一项评估)和与私有支付方的关系问题，其结果的影响力受限。Medicare和Medicaid是美国最大的由财政支持的医疗服务支付方。Medicare的管理机构设有专门部门进行HTA工作，并根据结果决定是否将某项卫生技术纳入保险覆盖范围。其决策可在联邦和地方层面进行，但在联邦层面，法律禁止在决策时考虑技术的成本或成本效果的因素。针对药品的HTA则相对独立，主要由Medicare PartD项目负责，评估经费受财政支持、但由合作的私立机构具体执行。Medicaid中的HTA与决策可由各州独立进行，在评估中也经常会购买非政府机构的服务。
俄勒冈健康与科学大学的DERP项目是公立学术机构进行HTA的代表，其研究结果被十几个州的Medicaid部门所采用。此外，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)和食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)虽然没有专门的部门或计划进行正式的HTA，但会在对部分卫生问题做出临床实践决策时进行循证技术评估，或对新药申请进行有效性和安全性的评估。
私立机构方面，美国的商业保险、药品福利管理的覆盖率远高于公立医保，垄断程度也较高。其中商业医保市场由Aetna、Cigna、Kaiser Permanente、United Healthcare和WellPoint五大公司占有了50%以上，而Caremark、Medco、Express Scripts和WellPoint NextRx控制了近70%的处方药品福利管理。这些商业机构通常都有相当大规模的机构负责HTA工作，在评估时不仅考虑卫生技术的临床有效性和安全性，同时更重视对经济学特性的分析，以保证所做的支付或覆盖决策符合自身的商业利益。但与公立机构的HTA相比，商业机构进行的HTA往往缺乏透明度，特别是在评估方法和决策过程方面。
