我工作第二年，科里人手少，也排我出了门诊。我的诊室对面，是一位外科老主任坐门诊。结果可想而知，老主任那里是人山人海，我这里却是门前冷落车马稀。闲做门诊挺无聊，无聊到每次出门诊，我可以抱上一本厚厚的《黄家驷外科学》去读。早上刚刚出诊还能有几个病人，到了十点多，人就很少了，见到一个挂我号的病人，简直就是遇到了一个知音。
那天，正在门诊无聊中，进来一个病人，提着一个大塑料的各种片子。
我先请他坐下，问他有什么不舒服。他说自己耳鸣，不管白天黑夜，耳朵里面不停地响，轰隆轰隆地响，已经响了3个多月，影响工作，影响睡觉，还影响和别人聊天交流，苦不堪言。
3个月来，他奔走于好几家大医院里，去过脑外科，神经内科和耳鼻喉科，甚至有医生怀疑他是精神问题，还去了精神卫生科，各种检查各种CT和磁共振做了许多次，还是没有找到耳鸣的原因。他这次来，本来是找我们医院脑外科医生看的，门诊挂号的时候，挂错了号，挂成了外科，他就干脆跑到外科来了，要我给他看看。
我头上直冒汗，我可不会看耳鸣啊，我让他去退号。他坚持要我给他看看，反正看了那么多医院，也治不好，我看不出问题，他也不会怪我。再说了，看我闲着也是闲着。
就这样，他坐在我的诊室里，我有一搭没一搭地问着他的病史，除了问出他三个多月前出现耳鸣，是机器一样轰隆轰隆的声音，一直持续到现在外，什么也问不出来。
在和他聊天的时候，我注意到了他的右面部耳朵前，就是颞浅动脉和颞浅静脉的地方，有条静脉样的血管鼓起来，就像腿上的大隐静脉曲张的那种曲张静脉。我见过很多人腿上或者手上的这种曲张的静脉血管，可是，我从来就没见过谁的脸上会有这种曲张的静脉呀，第一感觉，这条静脉就是异常的地方。
问完病史，没有什么特别的发现，按照程序，该做体检了。我第一个动作，就是伸手去摸他脸上的那条鼓起来的血管。这一摸上去，就感觉到了血管的震颤，比甲状腺功能亢进的时候的那种震颤，明显多了。这种震颤，肯定是能够发出声音来的。我把听诊器放到这条血管表面，就听到了轰隆轰隆的机器样的声音。我用手指头把这条血管用力按住，按扁这条血管以后，他的耳鸣竟然消失了。这说明，他的耳鸣是这条血管引起的。
我再问他，这条血管是什么时候鼓起来的，以前是不是这样的？
他告诉我，他是一个泥水工，三个半月前，在给人装修房子的时候，从3米多高的架子上摔下来，摔伤了右面部，起了一个很大的淤青包。后来，脸上淤青退掉了，就出现了那条鼓起来的血管，感觉耳鸣也就是那段时间开始出现的。
这个时候，我想到了在学校里学过的一个疾病：外伤引起的动静脉瘘。可是动静脉瘘怎么治疗，我可是忘记了，怎么办？那时候，可是没手机可以上网查呀。
这可难不倒我，脑子一转，计上心头。我开了一个血管B超的单子，让他去做B超，确诊下是不是颞浅动静脉瘘，同时也是把他支开。他离开诊室后，我立马拿出《黄家驷外科学》，开始翻阅有关动静脉瘘的形成机制和治疗方法。这时候，我深切地体会到了书到用时方恨少。时隔18年，那一次的学习内容，我至今还记忆犹新。
病人拿着B超报告回来了，B超报告是：颞浅动静脉瘘。我也学完了相关的内容，弄清楚了他的耳鸣的来龙去脉和治疗方法。
颞浅动静脉的解剖
上面的图片，就是颞浅动静脉的解剖示意图。耳朵前面的面部皮下，就有这么两条血管，两者紧紧挨着。三个半月前，他从高处摔下，磕破了颞浅动脉和颞浅静脉，在皮下形成了一个大血肿，所以面部鼓起了一个淤青大包。在愈合过程中，颞浅动脉壁不能闭合，血流从颞浅动脉的破口，通过颞浅静脉的破口，跑到了颞浅静脉里面去了，这就形成了颞浅动静脉瘘。动脉血压力高，流速快，静脉血压力低，流速慢，颞浅静脉因为压力增加，就鼓起来了，我们就看到了这条面部的静脉。流速快的动脉血进入流速慢的静脉血后，会产生漩涡和湍流，就产生了轰隆轰隆的血管杂音了。这杂音通过骨传导到人耳朵里，当然非常清晰而响亮了。
病因找到了，治疗很简单，那就是“四头结扎手术”。
四头结扎术示意图
动脉脉瘘的四头结扎术就是如上图所示，把动静脉瘘的两条血管四个头全部结扎切断，就好了。人面部血管成网状，动脉和静脉都有丰富的侧支循环，结扎掉两个血管，毫无影响面部血液供应。因为他的面部血管很表浅，所以手术很简单，就是一门诊手术。手术后，他也很快就康复了。
这个病例，我经常讲给规培医生和实习医生们听，告诉他们，医生给病人做体检，就是观察病人的过程。一个医生，不可能熟知所有异常的体征，但是只要注意观察正常人，总可以知道正常是什么样子，那么他遇上了异常的样子，至少可以知道，这是异常的，诊断也就有了方向。
回头想，能够确诊这个病例的契机，在于看到了面部那条鼓起的静脉。看脸，普通人看颜值，而医生，则关注于是否正常，这就是医生和普通人的不同之处吧。
