John H. Zhang 卒中轶事
在朋友圈里天天看到 DSA 显示的颅内动脉瘤，真是无奇不有，千姿百态。
同时看到各位朋友栓动脉瘤的手术也是明修栈道，暗渡陈仓，运筹于帷幄之中，决胜于千里之外。
各种侦查影像手段更是淋漓尽致，无中生有。
人类看见颅内动脉瘤无非用三种手段，最早是尸检，后来有了影像，然后手术中看见博动的动脉瘤。
大概5%的正常人有颅内动脉瘤，在中国就是几千万人。一万正常人中有一人的动脉瘤破裂，称为蛛网膜下腔出血，中国每年有十几万患者。
然而奇怪的是，历史上人类对颅内动脉瘤却罕有认识。大概看不见颅内动脉瘤是个主要原因。正如唐人王维所述:
“当时只记入山深，青溪几曲到云林。
春来遍是桃花水，不辨仙源何处寻”。
人类大概经历了二千多年才逐渐看见颅内动脉瘤。
据说公元前的古埃及人认识到有颅内动脉瘤。
可是因为当时宗教的原因，在古埃及人死后处理尸体时，用钩子从鼻而入 (上图)，把所有脑组织取出毁掉，然后用香料水把颅腔洗净。
所以古埃及人几乎不可能注意到颅内动脉瘤。
又有人说古罗马的 Claudius Galen(129-216)大概是第一个描述和定义颅内动脉瘤的人。他们认为 Galen 是古罗马角斗场的医生，肯定见过至少创伤性颅内动脉瘤。
又是一个无证据的推测。
Galen 虽然是解剖学的鼻祖之一，但是他可能从没有解剖过人的尸体。
我的导师 Bryce Weir 在1987年他的 “神经系统动脉瘤 - Aneurysms Affecting the Nervous System” 一书中提到了印度人，亚历山大人和希腊人的记载，在剪开(外周血管)动脉瘤之前要控制好上游血管，说明对动脉瘤有解剖的认识。
Weir 写道，在1400年之后，意大利北部包括 Bologna，Padua 和 Ferrara 的学者们开始做人体解剖，动脉瘤 “Aneurism” 一词也出现在词典 “Colgroves Dictionaire of the French and English Tongues” 里。
但是这些都是周围血管的动脉瘤。
以前讲过，颅底动脉环或 Willis 环，其实不是英国的 Thomas Willis(1621-1675)在1664年发现的。早于 Willis 一百多年意大利的 Gabriele Fallopius(1523-1562)(上图) 在1561年就描述过基底动脉环，另外意大利的 Giulio Casserius(1552-1616)死后在1622年和德国的 Johann Vesling(1598-1649)在1641年就部分的画出了基底动脉环。
因为绝大多数颅内动脉瘤都发生在基底动脉环附近，这就产生了一个疑问，为什么上述这些人都没有提到颅内动脉瘤?
难道真的有视而不见?
外周动脉瘤产生于动脉扩张的概念大摡起源于1600年后，因为那时梅毒在欧洲尤其是法国盛行，人们认为梅毒导致血管扩张，形成动脉瘤。
一百多年后(1700年后)，有人提出先天动脉壁缺陷的动脉容易扩张形成动脉瘤。
人们对颅内动脉瘤的认识就更晚了。
英国的 Alexander Monro(1733-1817)在1760年写道，“有人说颅内有真正的动脉瘤，但是我查遍了所有的书也没有查到任何记载”。
博学多才的 Monro 应该是准确的。
人们首先在尸检中看见颅内动脉瘤。
一年后在1761年，有人认为意大利的 Giovanni Morgagni(1682-1771)(上图) 描述了 “第一个” 颅内动脉瘤，因为 Morgagni 写道 “(有个蛛网膜下腔出血的病人)双侧颈动脉的后枝出现明显的扩张”。
这真的很难让人相信是在描述颅内动脉瘤。
但是 Morgagni 记载了第一例蛛网膜下腔出血的病人和尸检发现。
大家更公认的是意大利的 Francisci Biumi 在1765年发现了第一个颅内动脉瘤。Biumi描述了一位52岁女性病人的尸检，发现颈内动脉在海棉窦段破裂后的动脉瘤。
在1792年英国的 John Hunter(1728-1793)清楚地描述了双侧海棉窦段颅内动脉瘤，并且由 Gilbert Blane(1749-1834)在1800年报道。
喜欢抢功劳的英国人一直想把 Blane 作为发现颅内动脉瘤的第一人。
不管是谁首先发现颅内动脉瘤，颅内动脉瘤最先是在人死后在尸检中被发现的。
那时没有照片，所以绘画是唯一的记载方式。真正把蛛网膜下腔出血和破裂的颅内动脉瘤画出来发表的是英国的 John Cheyne(1777-1836)(上图) 在1812年完成的。
随后很多人在尸检时发现颅内动脉瘤，有破裂的，也有未破裂的。
但是还无人能在活人身上发现颅内动脉瘤。
1859年英国的 William Gull(1816-1890)宣布，“虽然我们怀疑有颅内动脉瘤，但是我们不知道病人有什么症状而无法诊断。
英国的 Hutchinson 在1875年大概历史上第一次在病人死亡之前诊断了颅内动脉瘤。病人是40岁女性，动眼神经麻痹，偏侧剧烈头痛。病人在11年后死亡，尸检证明了颅内动脉瘤。
我们真的要敬畏英国学者，Hutchinson 居然在11年后用尸检证明他当时的诊断(文章见下面)。
Hutchinson J. Aneurism of the Internal Carotid within the skull diagnosed eleven years before patient’s death. Spontaneous cure. Trans Clin Soc Lond 1875;8:127-131。
美国的 Samuel Wolpert 在1995年总结说，颅骨是黑匣子 - Blackbox，脑是黑暗世界 - Dark Continent。因为研究脑的困难，人们对脑的理解永远要落后于其他器官系统。
打开黑匣子，揭开黑暗世界的曙光，终于在1895年底降临了，德国的 Wilhelm Rontgen(1845-1923)发明了一种新的光源，X光 - X-rays 或 Roentgenology。
六周后，在1886年2月，在美国麻省总医院做住院医的 Harvey Cushing(1869-1939)给他母亲写信说 Rontgen 射线将引起医学革命。
但是在1896年，照一次X光需要$100美元(等于现在几千美元?)，绝大多数病人支付不起。
因此，至少在1907年尚无人报道颅内动脉瘤的X光影像诊断。
第一次在死人脑中用X光 “看见” 颅内动脉瘤是德国的 Arthur Schuller(1874-1957)(上图)，他在1912年出版了 “颅骨放射学 - Skull Roentgenology” 一书，评论说在重叠的颅骨中区别软组织病变几乎是不可能的。
但是 Schuller 找到了一个办法。他给一例蛛网膜下腔出血死亡后的病人做了侧位X光，对比尸检结果，发现X光照片显示蝶鞍有圆型钙化侵蚀现象，与尸检动脉瘤一致。
这一突破还是在死人身上完成的，想在活人身上看见颅内动脉瘤可真难。
想起战国屈原的离骚:
“朝发轫于苍梧兮，夕余至乎县圃;
欲少留此灵琐兮，日忽忽其将暮;
吾令羲和弭节兮，望崦嵫而匆迫;
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。
第一次在活人身上 “看见” 颅内动脉瘤是由美国 Johns Hopkins 大学的 Walter Dandy(1886-1946)完成的。Dandy 在1916年报道了一个26岁男性，4年前突发剧烈前额头疼，恶心呕吐。入院时左眼完全失明，右眼视觉障碍。
X光显示几个圆弧状阴影和钙化影。病人只允许做了右侧减压术。
一年半后病人再次突发爆炸性头痛，呕吐，昏迷后死亡。尸检发现两个巨大颅内动脉瘤。
Dandy (上图) 写道:X光照片如此逼真，以前从未见过。回想起来看到圆弧型钙化影应考虑厚壁的动脉瘤囊。
至此，X光诊断颅内动脉瘤仍然是回顾性的，需要尸检来证实。
“路漫漫其修远兮，我将上下而求索”。
有些人认为第一个用X光 “前展性” 诊断颅内动脉瘤的人是美国的神经放射医生 Merrill Sosman(1890-1959)。在1926年 Sosman 报道了20例颅内动脉瘤病人，其中5例出现颅骨X光照片异常，提示颅内动脉瘤。
Sosman (下图) 兴奋的写道虽然报道颅内动脉瘤的病例很多但无人知道X光可以诊断颅内动脉瘤(文章见下面)。
Sosman MC, Vogt EC. Aneurysms of the Internal Carotid Artery and the Circle of Willis from aroentgenological point of view. Am J Roentgen Rad Ther 1926;40:122-134。
在看见颅内动脉瘤的历史长河中，人们一直在黑暗中摸索，X光闪烁了一下，但是局限于少数大的尤其是有钙化的颅内动脉瘤，更象黑夜里一只暗淡的烛光。
在黑暗隧道前方出现的第二道曙光是葡萄牙人 Egas Moniz(1874-1955)在1927年发明的脑血管造影 - Cerebral Angiography。
在当时脑血管造影的最大局限是要在两侧颈部留下疤痕，一生难除。另外造影剂 Sodium Iodide 毒性太大。
在1931年有人在 Lancet 发文推测脑动脉造影可能用于诊断颅内动脉瘤。
直到1933年 Moniz 才在 Lancet 上报道了一例颈内动脉瘤。
同年英国神外医生 Norman Dott(1897-1973)(上图) 也报道了一例年轻女性突发头痛，Thorium Dioxide 动脉造影显示后交通动脉瘤。
第一次在活人身上对颅内动脉瘤手术的大概也是英国的 Norman Dott，他在1933年报道暴露并且用肌肉包扎了一个破裂的颅内动脉瘤(文章见下面)。
Dott NM. Intracranial aneurysms: Cerebral arterio-radiography, surgical treatment. Trans Med Chir Soc Edinburgh Med J 1933;40:219-234。
Dott 应该不是第一个在活人颅内直接看见动脉瘤的人。
第一个开颅夹闭动脉瘤的是美国的 Walter Dandy 在1937年完成的。
人类看见颅内动脉瘤是一个缓慢的过程，到了1936年有人认真检索了当时的文献，发现包括尸检，手术和X光三种方法都算在一起，全世界一共才报道了29例颈内动脉颅内段动脉瘤。
1936年是一个转折点，两个美国人发明了经皮穿刺脑血管造影，立即受到各国医生的欢迎。颈动脉造影也慢慢的变成常规检查方法。
记得我在1980年初期在重庆医大当小医生时，时常推病人去造影，当小医生总是推造影剂的人，一二三推，然后吃射线，然后上级医生看片子，不成功就又做，一二三推。
从1990年起人们可以介入栓塞颅内动脉瘤了 (上图)。开刀夹闭动脉瘤手术越来越少了。
现在想看见颅内动脉瘤变得容易多了，各种检测技术都开展了。我还是喜欢坐在 DSA 室内，看型状千奇百怪的颅内动脉瘤。
我们不能忘记过去，二千多年的历史长河中，无数人的探索，创新和失败，星起星落。
