编译：肿瘤资讯编辑部 来源：肿瘤资讯
肺癌治疗日新月异，但国内外的肺癌三线治疗尚无标准规范。随着2017年ASCO会议上ALTER0303试验的公布，这一空白将被填补，安罗替尼将成为我国NSCLC三线治疗的新标准。《肿瘤资讯》特邀国内肺癌领域的名家，共同探讨肺癌的三线治疗及安罗替尼未来的研究方向，详见下文。
指南尚无NSCLC三线治疗标准，这一迫切的临床需求亟待满足
黄诚教授：晚期非小细胞肺癌的治疗需要分成有驱动基因阳性和没有驱动基因阳性两大类，治疗策略有所不同：
1. 对于驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者，首选靶向治疗，二线选择化疗或者根据耐药机制治疗，三线尚处于探索性治疗阶段；
2. 对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者，国内标准治疗仍然是化学治疗为主，一线化疗失败后，二线仍然以化疗作为标准治疗。但二线化疗的总有效率非常低，在10%左右，三线及三线以后的治疗尚无标准。
3. 可以看出一线、二线治疗已有标准化方案，很多新药的研发进入探索性三线治疗阶段。如果三线探索性治疗相关研究能在取得一定疗效，那么即有可能进入二线、甚至一线的探索。这是肿瘤治疗药物作为一线、二线到三线治疗基本策略。
熊建萍教授：近20余年来，肺癌治疗发生翻天覆地的变化，可谓引领整个恶性肿瘤治疗领域的进展。不断更新的肺癌临床研究证据促使NCCN指南不断的更新， 目前NCCN指南已更新至第9版，但是仍然聚焦于一线及二线治疗。目前指南中一线二线的治疗药物基本被TKIs、化疗药物、免疫治疗分割。其中靶向治疗部分指南更新最多，各项研究目的在于探索如何进一步提高客观缓解率。免疫治疗部分更新也非常迅速，一线、二线使用免疫抑制剂可以为患者带来生存获益，但如何定义PD-L1高表达的cut off值尚存争议。
相对而言，后线治疗的进展令人遗憾，第九版NCCN指南并未就此进行更新。一线、二线药物治疗标准化使得更多患者有机会进入三线及以后的治疗，因而，后线治疗方案的更新显得愈发迫切。
既往血管靶向TKI二三线研究相继失败，临床医生超适应症用药，苦寻疗效确切、耐受性好后线方案
熊建萍教授：非小细胞肺癌的三线治疗，一方面是指南并无较好的推荐，另一方面又处于临床需求十分迫切的境地。
随着非小细胞肺癌一线、二线治疗方案的更新和治疗药物有效率的提高，肺癌患者的生存获益增加，有些甚至可以达到10年之久。这种情况下，使得越来越多的晚期肺癌患者有机会进入到三线及以后的治疗，但目前指南中对三线治疗并无标准规范。在临床上，医生在这种情况下往往会超适应症用药，对于一些已经上市还未获得肺癌适应症的药物，比如抗血管生成的小分子药物阿帕替尼，医生有可能在没有更好选择的前提下进行一些尝试。
因而临床医生期待指南或专家共识指导更加规范的用药，肺癌患者的三线以及后线治疗亟需疗效高、毒副反应小、患者依从性好的规范化治疗方案来填补空白，只有这样循序渐进的规范化治疗，才能不断延长患者的生存期，真正把肺癌像慢性病一样管理。
黄诚教授：肺癌靶向治疗药物可分为两类，一类是针对驱动基因阳性的靶向治疗，如：EGFR-TKIs吉非替尼、埃克替尼，ALK抑制剂克唑替尼等等；第二类是抗肿瘤血管生成的靶向治疗。目前，驱动基因阳性的靶向治疗已有非常好的生物标记物；但以贝伐为代表的抗血管生成治疗，虽然临床疗效确切，但目前尚未发现较为有效的生物标记物。抗血管生成药物可以分为两大类，一种是单抗类的药物，另一种是小分子药物，如安罗替尼等。抗血管生成的小分子TKI近几年的临床进展相对缓慢，既往主要的抗血管生成多靶点小分子药物，如索拉菲尼、舒尼替尼等，在肺癌二、三线探索研究中没有获得阳性的结果，其最主要的原因药物的副反应大，研究设计不合理。
ALTER0303研究为晚期肺癌患者三线治疗带来新的曙光
黄诚教授：ALTER0303研究是一个—多中心、前瞻性随机对照的3期临床研究循证医学证据级别非常高，具有很高的临床指导价值。到目前为止，安罗替尼是国内第一个应用于晚期非小细胞肺癌三线单药治疗并取得阳性结果的小分子抗VEGFR-TKI。接下来希望安罗替尼可以探索晚期非小细胞肺癌一线二线应用的临床疗效。比如目前指南中二线治疗的标准方案有化疗单药如多西他赛、培美曲塞等，如果通过合理的实验设计进行与化疗的联合或对比，同时在基础研究方面继续探索安罗替尼与其他抗肿瘤药物之间的协同作用机制。这些研究一旦成功，对临床会取得重大的突破。
熊建萍教授：谈到三线治疗，就不得不提及我国自主研发的安罗替尼ALTER0303研究。首先在今年ASCO会议公布了其Ⅲ期临床试验结果，WCLC再次公布了其亚组分析结果。我参加了这两次会议，研究结果令人欣喜。
首先，ALTER0303研究中，相比对照组安罗替尼组的OS获益延长了3.33个月，并且有显著的统计学意义，证实了安罗替尼的有效性。其次，作为抗血管生成的小分子TKI与已经上市的几个同类药物相比，安罗替尼的安全性优势明显。ALTER0303研究的结果显示，安罗替尼相关的不良反应发生率低，患者的耐受性较好。我已经做了三十多年的肿瘤科医生，遇到过经受各种折磨的肿瘤患者。从内心来讲，真心渴望拥有更多疗效好、不良反应低的抗肿瘤药物，这样患者依从性才能更好。因此，期待安罗替尼早日上市，造福更多患者。
