中国二尖瓣治疗迈进介入环缩时代！
杭州2022年11月6日 /美通社/ -- 2022年10月28日，四川大学华西医院心脏内科陈茂教授带领的多学科心脏团队成功应用经导管瓣膜成形环系统（DragonRing）完成全球首例人体植入手术。DragonRing是中国首款模拟当代心脏外科房室瓣瓣环环缩技术，完全自主研发的经股静脉介入瓣环成形系统，可用于因瓣环扩张导致瓣叶对合高度缺失的功能性二、三尖瓣反流患者。
专家合照
DragonRing经导管瓣膜成形环系统是由杭州德晋医疗科技有限公司联合四川大学华西医院陈茂教授团队和四川大学国家生物医学材料中心王云兵教授团队研发而成，与国际同类产品相比，具有理念先进、操作精准流畅、锚定确切、安全性高等特点。此次手术的成功，标志着我国医疗器械自主创新在瓣膜介入治疗领域的又一次重大突破！
患者情况
患者为77岁女性，既往诊断为"心房颤动"13年余。1年前出现胸闷、气促等症状，心电图显示房颤，心超诊断为二尖瓣轻度反流，未予以重视。2月前，病人自觉活动后胸闷气促加重，前往医院复查，心电图显示房颤，心超检查提示二尖瓣重度反流（MR 4+，Carpentier I型），三尖瓣中度反流，双房增大，双室大小正常，左、右心功能保留，二尖瓣瓣环明显扩大、扁平，二尖瓣瓣环生理立体形态丢失。测得前后叶对合高度1.5mm，二尖瓣瓣口面积4.28cm2,LVEDD 46mm，LVESD 29mm，LVEF 65%，LAD 60mm，RAD 43mm，PASP 27mmHg，TAPSE 16mm。心脏门控CT显示二尖瓣瓣环周长107mm，瓣环最大径线38mm，瓣环形态平坦、扩张明显。
陈茂教授团队综合患者病程、查体、影像及实验室检查，判断患者因长时间房颤引发心房及二尖瓣瓣环严重扩大，二尖瓣前后叶对合高度明显减少，瓣叶瓣环比（Leaflet-to-Annulus ratio，LAI）远低于正常值，引发重度功能性房性二尖瓣反流（aFMR），进一步出现心脏功能保留的心力衰竭（HFpEF）症状。
患者左房内径超过60mm，且房颤持续时间远大于3年，根据目前已有的电生理房颤消融经验技术，针对病因治疗的房颤转复并维持窦性心律的可能性极小。因患者呈永久性房颤，仅能通过药物保守治疗控制心室率，此外目前无高指南推荐等级的其他治疗手段。经华西医院心脏团队多学科多次讨论，选择杭州德晋医疗科技有限公司的DragonRing瓣膜成形环系统，进行微创下经导管、股静脉-房间隔路径的二尖瓣瓣环修复是针对该患者目前最佳的治疗方式。
手术过程
该手术由陈茂教授、冯沅教授联合超声科的梁玉佳、魏薪医师共同开展，美国Virginia大学心脏瓣膜中心主任David Scott Lim教授、美国Montefiore医学中心介入中心主任Azeem Latib教授、德国Schleswig-Holstein大学心脏科主任Felix Kreidel教授通过视频会议远程进行技术交流。术前华西心脏团队、海外专家团队及德晋研发与医学技术团队共同讨论预演，并制定了详细的手术策略，明确以下手术难点：
1、术前评估患者穿刺点高度较低，穿刺点距二尖瓣瓣环平面的高度预估为35mm，对经导管经股静脉环缩器械在狭小空间的调节灵活度要求极高；
2. 术前CT显示该患者二尖瓣瓣环计划锚定总长度为83.3mm，计划植入多枚锚钉，其中有部分锚定点距冠脉距离较近，如何术中保护冠脉保证锚钉安全、确切、稳定的植入对介入操作提出挑战；
3. 术中需要经食道超声心动图三维多平面与DSA影像相互来回配合辅助准确流畅的操作，影像技术新影像团队配合要求高；
4. 患者房颤常态心率不齐，瓣环运动情况和心肌收缩状态时刻改变且较难进行预测，对器械准确、稳定贴合术前预定的锚钉位置带来难度。同时麻醉科医生需要将患者的血流动力学及术中心率，心肌收缩力调整到最佳状态。
手术在患者全麻状态下进行，在经食道超声心动图及DSA成像的引导下通过右侧股静脉入路，穿刺房间隔，逐渐将DragonRing成形环与患者自然二尖瓣瓣环形成C形多点连接，通过调整成形环的尺寸收缩二尖瓣瓣环，在术中DSA和心超MPR双重影像辅助下实时相互核对确认，进而达到手术即刻二尖瓣反流控制至最佳的效果。同时术前、过程中及术后行反复冠脉造影，确保冠脉安全，术后即刻二尖瓣反流程度下降到1+，左房肺静脉逆流消失，二尖瓣平均跨瓣压为2mmHg，二尖瓣口面积未见明显狭窄，冠脉血流通畅，整个手术操作安全、流畅。患者术后第二天即可自主下床活动，临床症状明显改善。
术后4天，患者复查经胸超声心动图检查及CT检查，超声测得环缩后二尖瓣反流程度降至1+，对合缘高度由术前1.6mm增加至术后3.8mm，LAI由术前1.1增加至1.6，提高45%，二尖瓣瓣口面积2.8cm2。CT成像测得二尖瓣瓣环面积下降近22%，瓣环前后径由术前29.3mm下降至24.5mm，减小16%，缩环效果显著。三尖瓣反流由术前2+降低至1+，PASP较术前无明显改变。
专家评语
美国心脏病专家Scott Lim教授术后评价到："介入二尖瓣瓣环缩的治疗原理更接近心脏外科常用的修复方法，对功能性二尖瓣反流，是一种更加接近生理的修复方法，且具有允许叠加其它瓣膜介入治疗技术的设计优势。DragonRing的设计独特，本次手术过程顺利，效果显著，期待更多的病例和随访证据。"
目前在全球范围内，仅有唯一一款接近当代外科环缩技术的经导管瓣环成形系统获得CE标志，即Cardioband系统，但目前尚未获得国内批准使用。为了填补了中国在经导管经静脉二、三间瓣瓣环成形领域的技术空白，秉承"医工结合，自主创新为旨，予以深度融合、创新转化为行"的理念。德晋医疗作为民族龙头企业自主创新研发DragonRing系统，成功攻克我国亟需解决的医学"卡脖子"技术，其优异的安全性及治疗效果有望让中国智造在这一领域赶超国际水平，特别针对于aFMR这一特殊又庞大的病源群体，对其心脏瓣膜解剖病变源头进行纠治，推动介入治疗结构性心脏病技术迈入新环缩时代。
德晋医疗总经理兼首席技术官张庭超博士表示：二尖瓣治疗的四种主要方法包括环缩、人工腱索、缘对缘和置换。DragonRing环缩产品是德晋的又一个里程碑的产品，此前德晋已经成功开发出DragonFly缘对缘修复和MitralStitch人工腱索修复产品。DragonRing的成功研发将为二尖瓣患者提供一种新的治疗方法，德晋医疗也将持续创新突破，丰富微创介入结构心治疗的整体解决方案（Tool Box Concept），为临床提供更多的技术选择。
目前，DragonRing正处于探索性临床研究阶段，本次手术的成功开展为实施介入瓣环成形术提供了宝贵的经验，相信在一次次国内外知名心脏团队医学巨匠们的实践与知识积累中，以德晋医疗Dragon系列为代表的中国医疗创新器械将领跑我国医疗技术的不断发展与革新，为广大患者提供新的选择！
背景资料
二尖瓣反流是全球最常见的心脏瓣膜病，如治疗不及时将严重危害患者的生命健康，根据相关文献，重度二尖瓣反流的1年死亡率高达57%[1]。功能性二尖瓣反流的发病率是退行性二尖瓣反流的3~4倍[2][3]，是心房颤动患者不良预后的主要预测因素[4]。心脏外科手术是接受指南指导规范治疗后仍有症状的功能性二尖瓣反流患者的替代治疗手段但心脏外科直视下瓣膜修复手术须要体外循环支持，且手术创伤较大。由于证据有限且综合其风险获益比，心脏瓣膜外科手术用于纠治功能性二尖瓣反流在国际各大心脏协会指南中推荐等级并不高（《2020 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）瓣膜性心脏病处理指南》推荐，由于瓣环扩张引起的症状严重，心衰、房颤治疗后，NYHA分级依旧为 III或IV级的功能性二尖瓣反流患者实施外科手术{2b,B-NR}） [5]。由于高龄及合并症等原因，仍有大量患者尤其是"老房颤"患者无法接受外科手术治疗功能性二尖瓣反流，随着医学技术及医疗器械的高速发展，经导管介入治疗已然为该群体带来新的解决方案。
在二尖瓣介入修复治疗领域，相较于缘对缘修复、腱索修复等，瓣环成形术因其器械设计复杂精妙、操作难度大、学习曲线较长，可谓是最具技术难度的术式之一。DragonRing系统的设计灵感是来源于当代心脏外科治疗功能性二尖瓣反流的"金标准"——瓣环成形术，通过缩小扩张的瓣环，增加瓣叶对合高度，进而改善或消除反流，减少左心前负荷，稳定及分散二尖瓣左室收缩末期张力，减少左房容量及左房压。对于由房颤等病因导致瓣环扩张而引起的反流，瓣环成形术可获得更生理的、针对瓣环扩大而进行的病因纠治。有相关研究显示，相较于室性功能性二尖瓣反流，房性功能性二尖瓣反流患者在缘对缘修复后表现出更高的全因死亡率和心衰再入院率[6]。虽然，TEER术式在aFMR患者中的有效性已在部分研究中得到初步证明[7]，但是，瓣环大小以及瓣叶对合程度被认为是影响其术后效果的主要因素[8][9]。aFMR患者的瓣环扩大，瓣叶张力高，使得TEER术中可能会出现瓣叶瓣环几何形态扭曲，反流无法消除，瓣叶撕裂等一系列风险，术后结果呈现一定的不确定性。
参考文献
1.《蛋壳研究院赛道估值报告系列之 TMV（ 经导管二尖瓣器械）》,2022 |
2. Dziadzko V, Dziadzko M, Medina-Inojosa JR, et al. Causes and mechanisms of isolated mitral regurgitation in the community:clinical context and outcome. Eur Heart J, 2019, 40(27): 2194-2202. |
3. Samad Z, Shaw LK, Phelan M, et al. Long-term outcomes of mitral regurgitation by type and severity. Am Heart J, 2018, 203: 39-48. |
4. Abe Y, Akamatsu K, Ito K, et al. Prevalence and prognostic significance of functional mitral and tricuspid regurgitation despite preserved left ventricular ejection fraction in atrial fibrillation patients. Circ J, 2018, 82(5): 1451-1458 |
5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932. Epub 2020 Dec 17. Erratum in: Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e228. Erratum in: Circulation. 2021 Mar 9;143(10):e784. |
6. Kheifets M, Angelini F, D'Ascenzo F, Pidello S, Engelstein H, Bocchino PP, Boretto P, Frea S, Levi A, Vaknin-Assa H, Vaturi M, Shapira Y, Kornowski R, Perl L. Outcomes of Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Degenerative vs. Functional Mitral Regurgitation. J Clin Med. 2022 Oct 12;11(20):6010. doi: 10.3390/jcm11206010. PMID: 36294332 |
7. Yoshida J, Ikenaga H, Nagaura T, et al. Impact of percutaneous edge-to-edge repair in patients with atrial functional mitral regurgitation. Circ J, 2021, 85(7): 1001-1010 |
8. Tabata N, Weber M, Sugiura A, et al. Impact of the leaflet-toannulus index on residual mitral regurgitation in patients undergoing edge-to-edge mitral repair. JACC Cardiovasc Interv, 2019, 12(24): 2462-2472 |
9. Ben-Shoshan J, Overtchook P, Buithieu J, et al. Predictors of outcomes following transcatheter edge-to-edge mitral valve repair. JACC Cardiovasc Interv, 2020, 13(15): 1733-1748 |
