摘要：目的：分析医疗损害责任纠纷赔偿案例中对国家医保统筹报销的医疗费用如何判令赔付的问题。方法：收集相关医疗损害责任纠纷案例中相关法律条款规定、法院判决文书和各种学术论文。结果：因各地区医疗机构、法院和医保部门无具体法律规章制度统一协作，很可能因此判决使得患者得到双重赔付，造成国有资产中医保费用流失。讨论：针对医疗损害责任纠纷案例中医保部门已经统筹支付的医疗费用赔付问题，应加强医疗机构、法院、医调委和医保部门，甚至包括鉴定机构之间的协作，建立有效的联动机制。
文 |贵州医科大学第二附属医院 张明
一、现状与法律条款
近年来我国医疗环境中医患矛盾越来越恶化，对构建和谐医疗环境和良好的医疗秩序带来了严峻的考验。日益加剧的医患矛盾不仅对医疗环境造成严重的负面影响，给医护人员带来前所未有的压力，导致现在的医护人员在工作中不敢轻易收治疑难重症患者；而且最终导致受害的还是患者的自身生命健康利益，往往这些是会对患者造成不可逆转的损失。然而医疗纠纷产生的巨额赔款给医疗机构带来了前所未有的压力。
患者在住院治疗过程中可以分为两类：一是自费病人，二是社保医疗保险病人（基本医疗保险病人）。在处理医疗纠纷实践过程中我们经常会遇到与医保病人的纠纷，患者在住院期间由医疗保险机构按照医保政策予以补贴报销，但出院过后因患者各种原因与医院发生纠纷，随之而来的就是依照医疗事故责任等级如何计算赔付问题。一般的医疗纠纷按医疗事故处理条例按部就班就可以计算了，但是对待医保病人在赔偿中医疗保险报销支付部分医疗费用医疗机构应如何赔。在我国有关定性为医疗事故的纠纷，国家医保部门无相关的立法及司法解释来统一协作指导法院审理判决医疗损害责任纠纷。
根据《北京市基本医疗保险规定》和《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的有关规定，特制定《中国国际技术智力合作公司补充医疗保险规定》（以下简称“规定”）。第十二条发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予支付：(一) 自费药、基本医疗保险要求之外的外购药；(二) 与诊断不相符的药品费用；(三) 非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用；(四) 不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用；(五) 交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用；(六) 吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用；(七) 自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用；(八) 境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区)；(九) 在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用；(十) 诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用；(十一) 按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。根据该《规定》第十二条第五款之明确规定：交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用不属于医疗保险报销范畴。但是在实际医疗活动过程中，参加基本医疗保险的病人到医院看病就诊首先使用的是医保卡，医保病人与医院发生医疗纠纷可以分为两种情况。第一种是患者也许在住院治疗期间就会因为医院的医疗行为存在疑问发生医疗纠纷，但是还未根据医疗保险之规定报销的医疗费用。其医疗行为如果经过医疗事故或者司法鉴定，如果医疗行为构成医疗事故，那么按规定其医疗费用不属于医疗保险报销范畴；相反如果不构成医疗事故，其医疗费用就可以按规定由国家医保局予以报销，也就不会涉及医疗纠纷赔偿等问题了。第二种是患者会在出院医保结账后，患者因其他原因与医院发生医疗纠纷，但是其医疗费用已经按照医疗保险之规定比例予以报销。这一类纠纷已经按照医疗保险规定予以报销的医疗纠纷赔偿纠纷案例，是我们在处理医疗纠纷案例中最常见的。那么，在面对这一类纠纷医疗机构对于已经报销的医疗费用应如何赔偿呢？
根据我国《医疗事故处理条例》第五十条之规定医疗事故赔偿赔偿项目：（一）医疗费、（二）误工费、（三）住院伙食补助费、（四）、陪护费、（五）残疾生活补助费、（六）残疾用具费、（七）丧葬费、（八）被抚养人生活费、（九）交通费、（十）住宿费、（十一）精神损害抚慰金、（十二）死亡赔偿金，其中我们主要探讨一下医疗费用如何赔偿的问题。医疗费用的赔偿是按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但是不包括原发病医疗费用。结案后需要继续治疗的，按基本医疗费用支付。从本条规定的字面意思可以明确知道所有发生的医疗费用是凭据支付的，所赔偿的医疗费用费用是按照医疗事故责任参与度依法计算。但是对于医保病人已经支付的医疗费用票据有总的医疗费用，总医疗费用包括医保统筹支付和个人支付。其中总医疗费用的个人支付部分如何赔偿不难计算，而对于医保统筹支付费用医疗机构应如何进行赔偿呢？根据医疗保险报销范围规定医疗事故不属于医保报销范畴，实际诊疗过程中医疗保险又为医疗事故患者所发生的医疗费用按医保比例进行了报销，针对医保统筹支付的费用是应该支付给患者呢？还是应该支付给医疗保险机构呢？
二、研究探讨
医疗保险报销支付的医疗费用应赔付给谁？按照医疗保险赔偿范围的规定推理医疗保险报销支付的医疗费用属于国有资产，应按照实际支付人给予赔付给医保局。但在实际处理医疗纠纷过程中，患者是医疗保险的实际受益人，患者是否权利主张医保统筹支付的医疗费用属于总的医疗费用，要求医疗机构赔偿。如果医疗机构对医疗保险报销支付的医疗费用赔付给患者，这就会造成医保基金的流失；患者实际得到了双重赔偿，患者因此会构成不当得利，患者有义务向医保局或者医疗机构返还其不当得利的费用。因此，笔者认为医疗机构与医保患者发生的医疗纠纷案例中，其医疗费中医疗保险报销支付的医疗费用，在医疗纠纷司法诉讼过程中应当通知医保部门作为第三人起诉参加诉讼。如果法院将该医保支付的医疗费用判支付给患者是存在有一定风险，医保部门将来追偿就面临执行难的问题；如果医疗机构已经履行判决事项赔付给患者其医疗费用了，医保部门再起诉医院退回所报销支付到医疗机构的医疗费用，医院只须拿已经履行的判决书抗辩，医保部门应当起诉患者退回其医保支付医疗费用。
然而，在实践处理医疗纠纷案例中，医疗纠纷患者并不愿意启动司法诉讼程序。第一因广大患者不懂法律，也不愿意花费资金请专业律师；第二诉讼审理时间漫长，患者没有更多时间及精力浪费在司法审理上，而医疗机构有专门处理医疗纠纷部门及法律顾问，不在乎时间长短，可以与患者打持久战；第三相对于患者而言，医疗机构与法院都属于国家所有，患者对其法院持有怀疑态度。那么，在实际处理医疗纠纷案例中，大多数患者选择医患双方协商和解，或者到医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）申请调解。在这些调解协商处理的医疗纠纷中大多数患者对医保部门统筹支付的医疗费用，并不主张医疗机构赔偿，真正关心的是自己实际支付到医院的费用。也有少部分人主张医疗机构赔偿包括医保报销费用，但因为是在协商调解前提下，加之此类医疗纠纷案例又没有经过经过司法鉴定或者医学会鉴定认定为医疗事故，医疗机构或者医调委说明该医保报销费用并不是自己的财产，绝大多数患者就放弃了该费用的主张。在此类调解化解的医疗纠纷案例，很多案例如果经过鉴定应该是会定性为医疗事故的，根据相关规定所定性为医疗事故的患者是得不到医保报销医疗费用的。然而，对于已经报销的医疗费用已经支付给医院了，不会主动把该费用退回医保部门的，利用其法律漏洞把该费用据为己有，这应该已经成为了普遍现象。这将会造成很大一部分医保基金流失，导致公民所缴纳的医保费用得不到有效合理利用。
综上所述，笔者认为在医疗损害纠纷案例中，首先，对于医保部门已经按报销比例支付到医疗机构的医疗费用应属于医保基金，并不等同于其他商业投资的人身保险；其次，该医疗费用并不是患者自己支付的医疗费用，属于国家医保部门支付医疗统筹报销费用，医疗费用理应判令由医疗机构退还给医保部门；最后，如果法院将医保支付的医疗费用判令赔偿给患者了，医保部门所支付医疗费用将面临无法追回一的定风险。因此，医保部门统筹支付的医疗费用应有医疗机构直接退回医保部门，而不应直接判令赔付给患者。
