凤凰城位于美国西南部亚利桑那州，气候炎热，阳光热辣，干旱少雨，不过我们前往访学的四月，气候还算宜人。
应亚力桑那大学Thomas Zheng副教授邀请，我们主要对Maricopa 医学中心及其所属的社区门诊进行了访问，同时也走访了城内的St. Joseph’s 医院、Banner医学中心和梅奥诊所医院等几所不同体系的大型私立医院，参观了亚利桑那大学，旁听了三年级医学生妇产科学课堂教学，参加了一些当地医生日常的社交、公益和学术等活动。
广州市妇女儿童医疗中心副院长 李庆丰
一
Maricopa 医疗集团由凤凰城市政府所有，是全州唯一的公立教学医院，包括一个综合医院和十几个社区诊所。集团由社会各界人士组成的管理委员，负责医院的政策制订和重大决策。医院的使命是代表政府提供公益医疗和医学教学，但与我国的公立医院一样，实行独立的经济运营。医院和执业医师的主要收入来自不同的医疗保险（收费标准取决于医院、医生集团与保险公司的博弈。如果病人没有购买医疗保险而自费，由于其没有议价能力，医疗费用通常为全价，特别昂贵）。
Maricopa 医学中心妇产科共有10名全职和20多名兼职的妇产科执业医师，带有35名规范化培训医师（分别为1、2、4年级，3年级住院医师要根据自己今后发展规划到本住培基地以外的医院进行培训学习）。该中心的业务以产科为主，分诊（Triage）4张床，产房20张床，产后60张床；年分娩量3000（近几年变化较大）。妇科无固定床位和专门病区，每周20台手术左右（含门诊宫腔镜手术）。
除各专科医师自已负责专科病人外，妇产科每天有一名医生值班，负责产房及全部急诊和会诊工作，另每周轮转安排一名固定的妇科（手术）医生，负责全科所有的择期手术及其围手术管理。由于一般诊疗工作由住院医师完成，执业医师日常主要是医疗把关和临床教学指导。
二
美国的医生培养和医生执业与我国截然不同。成为一名医生的教育门槛很高，属于垄断精英教育。住院医师（Residency,接受临床培训的医师）的培训也十分严格规范和辛苦，但一旦成为执业医师，其技术水平和高薪待遇也能得到保证。
从大学教育说起。首先是完成非医学教育四年，然后再考入医学院学习四年。毕业即获得医学博士学位。在医学院前两年是基础理论学习，第三年进入临床实习，在各大科轮转。期间每周抽出半天时间学习临床专业课。亚利桑那大学的医学生在妇产科实习六周，其中每周有一个下午进行妇产科学课堂教学，由轮转到妇产科的学生（约六七名）参加，老师则必须随着学生的轮科每六周重复一次教学。医学四年级主要在定向的大科实习。医学院学生是接受模拟操作训练的主要群体，主要接受住院医师的带教。由于在临床两年的摸爬滚打，又不必像我国本科生为考研究生、找工作等问题分心，医学生毕业时已经对临床工作有相当程度的熟悉。
然后是住院医师培训（以下简称住培）。由有资格的医院与申请学生进行双向选择。一家住培基地往往在几百名申请学生中录取几名住院医师，基地准入和监管很严格。亚利桑那州妇产科只有三个培训基地，共四家医院参与。Maricopa 医学中心和St. Joseph’s 医院共同组成一个妇产科培训基地，每年只接受约9名培训生。妇产科住培期正常为四年。培训考核标准全国统一，与之相比，我国现行标准相差太远，比如美国要求妇产科住培期间应完成各种全子宫切除手术75例，而我国的标准是5例。另外，培训基地设有住培主任（执业医师担任）和2名副主任。住院医师没有固定的带教老师，科室所有执业医师、助产士和护士都有带教义务，如果不愿意带教，就不能在这家教学医院工作。所有住院医师也均有带教义务，常常是高年级住院医师手把手教低年级住院医师。集中的教学活动全体执业医师均必须参加并考勤。教学评价不仅是评价住院医师，更强调对带教老师和基地的评估。美国教学医院整体教学意识均很强。
住院医师轮转产科时，通常早晨约5点钟就开始在高年级住院医师带领下进行日常查房医嘱等工作，7点钟住院医师集中交班，也是执业医师结合交班和具体病例进行教学的时间，持续半小时。执业医师对所经治病人情况必须十分了解，住院医师完成病历后，执业医师都要写个小结，并对病人处理给出必要的指导意见，但查房并没有固定时间和形式。产科床边教学查房很少。
妇科手术必须7点半钟准时开台。教学主要是通过放手让学生独立实践，老师适时作必要指导。妇产科门诊病人均为预约就诊。诊室与医生办公室是分开的，每个病人一间诊室，均由医生助手（有短期的医学相关培训经历）作好接诊的准备和接诊配合工作，包括给病人更衣，摆好妇检体位，处理标本等，医生依次到不同的诊室给病人诊察。执业医师带住院医师门诊时，也主要是由住院医师独立接诊病人，除非必要，执业医师多只在医生办公室听取住院医师的汇报和指导。在接触病人及其资料中，充分体现了美国社会对个人隐私的尊重和保护。
住院医师每周有3小时集中理论学习，由住培主任主持，形式多样，以学生报告讨论等为主。学习氛围轻松，随时提问或发言，有时还采用游戏方式。住院医师也有接受科研方法培训的要求，有专门的科研设计和统计分析老师指导，每年有一个固定的科研报告时间，对各位报告的内容进行评价排名，但对科研内容和论文发表并没有要求，多不涉及基础研究。住院医师每周直接涉及病人诊治的工作时间规定为不超过80小时，连续工作不超过24小时。但看上去他们的精神状况还是很好。
最后是专科医师培训。住院医师培训结束就成为执业医师可单独执业。部分执业医师也会选择继续接受2-4年的专科医师培训（fellowship)。在美国，妇产科临床亚专科有肿瘤妇科、泌尿盆底妇科、生殖科（IVF）、微创妇科、母胎医学科（高危产科）。申请亚专科培训的过程与住院医师申请近似，住院医师毕业前一年就要申请和面试，最后通过双向匹配，找到合适的亚专科培训中心。住院医师培训过程当中，多数涉及各个亚专科内容，但不够深入。亚专科训练期间，需要接受更严格的专科训练，掌握亚专科特有的技术，例如子宫根治性切除和淋巴结清扫，IVF或盆底的各种悬吊术。微创手术是妇产科住院医师培训的基本要求，技术门槛不明显，美国医院没有微创妇科专科，不搞分级手术，对腹腔镜手术并不很强调。生殖专科IVF多数在私人诊所进行。
三
医生执业形式可选择自已开业或加入医生集团。在医院工作的医生多数不是医院的员工。医院与医生或医生集团签订合作协议。加入医生集团的医生由集团负责管理协调和事务打理，可以全职或非全职工作。患者到医院就诊后，所发生的医疗费用主要包括两部分，一份是给医生（医生集团），一份是支付给医院。医生个人从医生集团取得固定年薪。药品则根据病人的意愿通过信息系统将处方推送至院内或院外某一药店去购买。美国的执业医师并无等级之分，技术水平有均质化保证，偏远地区的医生往往薪资更高，大学教授薪资反而相对较低，临床学科的教授由临床医生兼任，往往只给头衔，不开工资。选择自开诊室的医生，常把手术病人带到合作医院进行手术或进行其它需要的诊疗。
美国每年新招妇产科住院医师1200人，接受妇产科专科医师培训的更少。亚利桑那州还未能设妇科肿瘤专业的专科医师培训基地。全州（主要集中在凤凰城）各专科的执业医师，如妇科肿瘤医师和生殖科医师都只有10位左右。执业医师只须专注于关键性的诊疗工作，其他工作均由辅助人员（包括高级护士，助产师、助理医师和医师助理等）完成。高级护士、助产师和助理医师(Physician Assistant)多获取硕士学位，有处方权；而医师助理(Medical Assistant) 只能协助医生工作，帮助医生体检，安排就诊和会诊等。尽管医生的很多辅助性工作由助手完成，但主要的医疗文书均由医生自己认真完成。当然所写的医疗文书也显得精简规范可用，没有门诊住院病历之分。
由于医生的价值得到充分体现，医生和医学生的长期激励得到保证，同时也消除了日常行为的急功近利。对医生和医学生的管理主要关注的是引导和外部保证，对其个人的管理和激励约束不是重点难点。各科的科主任也主要是起组织协调作用，主要是些事务性工作，权力很小，很多情况下由大家轮流座庄，志愿服务。医院全体医生也会推荐一名医生来负责协调医生们的事务。这个职位往往也是一种荣誉职位。医生和医学生在强烈个人自我激励和约束的基础上高度“自由”，选择在哪以何种形式行医，参加哪个医生集团，工作多长时间，是否参与科研教学（医生参与科研教学多数是出于志愿和兴趣，与收入无关）和社会活动等均由自己决定，与相关的合作单位协商，甚至在非值班日，上下班时间也无明确规定，交班和上课等活动时进餐也都随便，而在关键点则十分严格认真努力。总之，自已对自己负责。
四
医院根据自己的使命决定业务发展方向和经营管理策略。医生是医院的核心资源。医院为医生执业提供良好的服务平台是吸引医生前来合作的必然选择。随着新医院增加和一些医院规模的扩大，有些医院的业务量就明显下降。显而易见，在各医院之间存在着明显的竞争。过去隶属于教会的St. Joseph’s 医院为了达成医学教育使命就放弃了教会管理（教会对行医范围有限制，不利于教学）；Maricopa 医学中心以临床和教学为使命，科研工作就不作为重点；我们所访其它几所私立大医院，均依托其优秀的临床专科建有相当规模的研究所，医院也会给予相应的科研资助，体现了对科研的的重视。
美国很少建立单独的妇产科医院，也没有妇幼保健院概念，可能考虑的是与相关专科的配套支持问题。一般妇产科执业医师主要以产科业务为主。由于妇科手术收费相对于门诊诊金低，医生对妇科手术指征掌握很严，多数手术病人也是按日间手术处理。择期手术患者均于手术当日来院，在手术室的术前区进行各项准备。术后仍需住院的妇科病人很少，与其他专科护理要求不高的其它科病人混住一起，住院时间通常也很短，阴式或腹腔镜全子宫切除术后也是24小时后出院。
值得一提的是美国的分诊制度。就整个社会来讲，由于医生同质化和医疗资源的市场调节，美国并没有明显的分级诊疗制度，但在医院运行过程中分诊制度确非常严格。急诊（emergency med）与快诊(fast med and urgent care，设有独立的诊所)分得很清楚。产科分诊又具特点，充分考虑产科的处理流程和医生的综合管理的优化，均与产房紧密相连，设有接待处和一间有多张分诊观察床位的分诊室。
业务管理还有许多值得我们思考借鉴，在此仅举手术室产房一个侧面来说明（更多方面将由同道另外侧重介绍）。在美国所有人员进无菌要求相对高的区域并没有换鞋要求。减少换鞋自然使业务流程更便捷，但是否适合我们还值得拿出研究证据。不过在院感诸多可能的环节中，均应紧抓关键，比如保证手卫生和与术口创面的无菌接触。从手术室等部门布局和设施陈列来看，也是以便利工作放第一位，整齐划一则在其次。
据说Maricopa 医学中心的信息化投入上亿美元。从比较正式介绍梅奥诊所的一些资料来看，似乎可信。2015年梅奥就将超过10亿美元的大单交给了Epic。Epic是美国最牛的医院信息系统提供商，他对合作医院有严格的条件要求。去年John Hopkins花费3.5亿美金采购了Epic的系统，Epic要求医院应建立一只有250人的IT团队。Maricopa 医学中心使用的正是epic的系统，初步考察显示其功能、流程、性能及界面友好等方面确实很好。我们碰到的很多难点问题在Maricopa 医学中心都不成问题。
五
最后归纳几点体会。
1.美国的医疗制度体现了对医生价值和地位的认可，从医生的培养到医生自由执业都保证了医生的高素质、医疗行为的规范和医生自我的激励约束。根据医生总体水平和价值实行年薪制以及研究推行科学合理的付费机制也能更好地保证规范合理的诊疗。医生和医疗管理应更多体现的是“理”，而不是管。对医生这个群体要重质控量，同时围绕医生这个核心分层配套各类支持人员，包括助理医师和高级护士等职业在内，各司其职，合理利用，才使整体价值得于放大。而我国的低层次医疗资源往往是配置给边远基层落后地区不得已的办法，这与建立专科医师与全科医师分层诊疗，发挥全科医师健康守门人作用的制度设计是不符的。
2.与医生价值认可相适应的是严格的培训制度，保证了医生技术水平的均质化。继而医疗资源的市场配置，避免了资源的不合理集中，单就医环节来看，可及性，公平性，有效性均有较好的体现。但美国医疗价格过高，而且没有全民医保，从全社会来看，其公平性、可及性及效率确实存在较大问题。从我国当前情况来看，既要让医生价值回归，又要补偿性的培养出大量高质量均质化的医生（包括全科医生），任重而道远。
3.一流的医院必须也必然有一流的科研和教学。然而这种一流的科研教学必须是与一批具有远见卓识和能力的临床医学家作为引领。当今一流的医院也必须高度重视医院、医疗和医学的信息化、智能化。
4.无论是医疗还是教学科研，应紧紧围绕着医院自身的使命目标而展开，日常管理则要更多体现科学严谨、务实高效。应不断借鉴先进的管理经验，结合我国国情和医院的实际，积极鼓励创新探索，持续改进。
