WCLC 2017 特刊
聚焦肺癌精准医学：专家面对面
古希腊神邸的门楣之上刻着“认识你自己”的箴言，开启了人类探索未知的欲求。人类对于自身的认识，从未停止步伐，一如医学对于恶疾研究所铸就的一座座丰碑所见证的那样。在WCLC 2017启程之际，AME科学编辑走访十余位中国肺癌专家，进行会前深度访谈，记述一群抗击肺癌冲锋陷阵的战士们，他们如何醉心于研发最新的武器，探索未知的敌营，奉献毕生精力不磋。他们或追思既往，予告诫；或微析当下，予鼓励；或构想未来，予倡导。邀赏此刊，与中国学者来一场赤诚相对，在共鸣与碰撞中掀起激烈的思维风暴，对酒当歌，是为人生之几何。
——如果当年没有学医，您觉得自己会从事什么职业？
——老师吧，我特别想当老师，也觉得自己会是一个很好的老师或者是工程师，我喜欢动手，小时候比较淘气，常把爸爸妈妈的东西例如皮箱等的拆得乱七八糟的。1978年考上大学，那年是可以改志愿的，我母亲希望我能学医，把我志愿改了，我才学的医。
——如果现在有机会重新选呢，您会选择做什么？
——画动漫吧，我带女儿去日本参观了宫崎骏的工作室，看了他的画室，铅笔头堆得像山一样，堆满了好几个箱子。我有一位患者是个油画家，经常背着画板在深山老林里去画画。我觉得一生就该那样度过，画自己想画的东西，生活就该是那样的。
——退休以后呢，您有什么计划吗？
——以前看过一部英国电影《诺丁山》，女孩的爸爸坐在沙发上，沙发边上摆满了书，就在壁炉边上，喝着茶，看书。还看过一个止痛药广告，在一个湖上，一个用木板搭起来的码头延伸到湖中央，一个老人就坐在那木板上，钓着鱼，旁边有一条狗，就是特别向往这种生活。我们科里一个小大夫还说，你别做梦了，等你老了那湖边早塞满了人，哈哈。总之还是希望能做一个有情怀的人。我到一个地方就喜欢交上一群狐朋狗友，喝酒聊天，可惜身体不争气，酒量不行。
李峻岭
李峻岭教授是中国医学科学院肿瘤医院内科学博士，主任医师，博士生导师，北京市朝阳区桓兴肿瘤医院副院长。李教授是美国临床肿瘤学会ASCO会员，同时也是国际肺癌研究学会IASLC会员，还担任中国老年肿瘤专业委员会CGOS副秘书长兼肺癌分委会副主任委员。主要从事恶性肿瘤的化疗及生物靶向治疗，擅长肺癌的内科治疗。迄今为止，李峻岭教授已主持参与多项科研项目，并作为第一作者或通讯作者发表文章23篇，其中SCI文章8篇，累计影响因子 20.684。
从阿拉善到北京
1961年，酒量不好的李峻岭教授，出生在阿拉善左旗下的一个苏木。阿拉善盟位于内蒙古自治区的最西部，靠近甘肃宁夏，而苏木则是蒙古地区的行政区划单位，分布于内蒙古自治区的牧区，相当于乡的意思。蒙古族的李教授，按他的话说，就是在沙漠里长大的，但如果他不说，常人一定无法把他与骁勇善战的蒙古大汉联系在一起。
李教授戴着一副金属细边框的眼镜，穿着熨得笔挺的衬衣西裤，为了采访还特地准备了领带。一走进约定的咖啡厅，他主动伸手与每一位工作人员握手，接过名片时，会认真地阅读后放进衬衣的左侧口袋中。听笔者提问时，他的身体会微微前倾；说得兴起时，又会坐直身子。他声音不大，说话很慢，会让人也随之静下心来。无论是举止，还是谈吐，温文尔雅的李教授都与印象中的大口喝酒大口吃肉的草原汉子相差甚远，尽管他一再强调自己也“颇为豪爽”。
1978年，从阿拉善的一个苏木来到宁夏的李教授，就读于宁夏医学院医疗系。毕业后在当地的综合医院内科工作。受当年宣传先进人物——著名医学翻译家王贤才教授的影响，李教授去图书馆借阅了王贤才教授的译著《西氏内科学》。当年一套共十二册，肿瘤学在第十一册，开章第一句话，李教授至今都还记得：“一个好的肿瘤内科医生首先应该是一个好的内科医生。”
恰逢医院主任也有意让李教授专注肿瘤领域，李教授便开始从事肿瘤内科的工作。1993年他获得前往中国医学科学院肿瘤医院内科进修的机会。一来到肿瘤医院，他就喜欢上了这里，觉得是再适合他不过的地方。一年进修结束，李教授在恩师储大同教授和张湘茹教授的支持下，留在了肿瘤医院，跟随储大同教授从事恶性肿瘤的生物治疗及化学免疫治疗。他是当年肿瘤医院为数不多在进修后能留下来的医生之一。因为硕士导师张湘茹教授和培养李教授成长的储大同教授都是肺癌领域的大家，李教授也自然而然地专注于肺癌领域，主要研究肺癌的内科治疗和靶向治疗。
从大沙漠里小小的苏木到宁夏，再到北京；从普通的省城医学院到协和医科大学临床硕士，再到北京协和医学院临床博士；从内科到肿瘤内科，再到肺癌内科。李教授完成了一次又一次人生的大跨越。
图1. 李教授与张湘茹教授合照
从5：15到24：00
五点一刻，是李教授每天雷打不动的起床时间。起床后，他会先打开电脑登录互联网平台，查看半夜是否有患者留言。早早到达医院后，他会留在车里，安静地思考一阵子，或是打开音响听听爵士音乐，享受一段独处的时光。
李教授与爵士乐的缘分还要追溯到2004年的美国新奥尔良，当年李教授在那参加第四十届美国临床肿瘤学(ASCO)年会。在这个爵士乐的发源地，他爱上了这种自由的音乐。“以前我不喜欢爵士乐，觉得杂乱无章，但现在一听，就觉得内心很平静。”
周一7点，准时开门诊，李教授的办公桌上往往还要放上两杯他最爱的星巴克咖啡。门诊持续到下午1点半，他会换到另一个诊室，开始下午的特需门诊。继续接诊到傍晚5点半。然后是固定的跟研究生开会时间，大约一小时。接近晚上7点，他才下班回家。但工作并没有结束，简单休息后，他便要开始下一项工作——院外管理。在互联网平台上回答患者的留言，做电话咨询。一晚上往往要给二三十个患者回信，直到深夜十一二点才算正式结束一天的工作。
采访当天是周二，从上午7点到下午2点半采访前，李教授一共接诊了预约患者35位，加号12位，共47位患者。只在中午花了10分钟草草吃了盒饭。这样的接诊量，李教授早已经习以为常。
即便没有门诊的周三周四，李教授还要去两个病区查房，周五要参加院里早会。他现在带着五个博士生，两个硕士生，要操心他们的课题，还要兼顾临床科研，以及常常占用周末的学术会议。
谈及如此高强度的工作量，李教授坦言：“感觉是崩溃的。”患者常常觉得医生高不可攀、面无表情、没有耐性，但对此，医生也有自己的无奈。而这一点，李教授深有感触：“你想一个人从早到晚都在说话，这种说话是消耗能量的。我曾经也是这样，看诊到最后阶段，我的意志力已经控制不了我的身体反应，人会变得很烦躁、急躁，这是没有办法的。”
图2. 李教授参加患者教育活动
从5分钟到30分钟
门诊治疗，是李教授一直想要推行的治疗模式。“我理想中的门诊治疗是患者和医生约好一个就诊时间，比如早上十点到十点半，这半个小时里，医生和患者充分地交流病情，等看完医生后，患者就可以回家了。”在这样的模式下，患者可以尽可能地维持自己的正常生活，把疾病对患者生活的干扰降到最低。
然而要让理想成为现实，途中还横亘着诸多困难阻碍。中国是一个人口大国，相对的，患者基数也特别的大。前段时间，李教授参加了卫生计生委和健康报组织的一个互联网医学论坛。其中《人民日报》的白剑峰便讲到了这个问题：美国医生首次接待患者的时间大约是半个小时到四十五分钟，以后的复诊时间大约是接近半个小时。中国医生看一个患者大约是五分钟。但是这个不是最差的，最差的是印度医生，印度医生看一个患者的时间平均才两分钟。
而这也是目前门诊治疗无法在中国大规模推行的原因之一。“这么短的时间怎么能够跟病人进行深层次的交流，怎么能够让患者懂得你所说的东西，让患者做经过思考后的决定，也就是我们所说的医患决策共享。”
尽管现实如此，但李教授仍然坚持给患者平均十分钟的看诊时间，个别患者还会持续半小时或更久。他还有一个特别的习惯，就是坚持为患者整理好病例资料，而不满足于简单地复制粘贴。一次，他为一位患者足足整理了40分钟的病历资料，让患者都为之感动。
“给肿瘤患者制定后续治疗方案一定是建立在前面治疗方案的基础之上，最好不要重复他原来已经用过的方案。”而这个习惯承袭自他的恩师张湘茹教授。
李教授特别希望患者或患者家属能在就诊前把病历资料先整理好，这样就能节省出更多的时间跟患者进行治疗上的沟通。为此，他还特别写了一篇文章，指导患者在看诊时应该准备好哪些资料。
“挂一次我的号不容易，现在挂号费也贵，特需门诊一次要500元，如果资料没带完整，既浪费钱又浪费了机会。比方说，有个患者只带了这一次的片子来，却没有带上一次的片子，我无法对比，就无法判断治疗是否起效，难以指导下一步的治疗。所以我要求患者要把本次片子，上次片子及治疗前的片子都带上，这样基线才完整。”
从握手到画鱼骨图
每次接待患者，李教授都会主动和患者握手，对他来说，握手是表达对患者的尊重，是平等交流的开始。与患者沟通时，李教授都会尽可能用最简单简洁的方式去解释病情，他还会拿一张纸，给患者画“鱼骨图”。“这是肺癌，一上一下分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，然后非小细胞肺癌，一上一中一下，分为腺癌、鳞癌、大细胞癌。腺癌再画，这是EGRF突变，这是ALK阳性……然后EGRF突变再一画，这是缺失的，这是21突变的，然后这个该怎么治疗，那个又是怎么治疗。这样患者就会很清楚。” 这样的“鱼骨图”李教授一天可能就要画好几次。
“每天都要解释很多东西。有一次，一个患者来问我这次的小结节怎么跟上次的看起来不太一样，他指的是一个只有3-4毫米的小结节。我跟他解释，CT就像我们切土豆片冬瓜片，一层一层的用射线切，大概5毫米一层，而这个病灶只有3-4毫米，有可能这次切得上，下次就切不上。还有一些患者拍出了许多小结节，就很紧张，但这个影像科认为不好定性。我就要解释，现在检测手段非常发达，可能会发现很多不知道是什么东西的小结节，不能定性。这个只要纳入检测，定期检查就行，让患者不要太过担忧恐惧。”
尽管距离自己理想的诊疗模式还很远，但李教授还是想尽办法拉近与患者的距离，尽可能保持耐心与患者沟通。甚至当在疲惫的深夜看到患者明显带有怨气或挑衅意味的留言时，也选择换位思考，尽可能理解、包容他们在疾病的折磨、生活的不顺中变得难以控制的情绪。
而李教授自己的情绪，他则选择了安静平和的处理方式。
图3. 李教授画的“鱼骨图”
从人文医学到《海贼王》
闲暇时，他喜欢看书，主要是看人文医学类的书籍，或是看几本人物传记。乔布斯和苹果手机，霍华德·舒尔茨和星巴克，对李教授来说，看人物传记，总能让他在别人的故事里找到一些共鸣。
“我觉得活这一辈子，快60了，还有好多书没看过，好多电影没看过。”李教授还喜欢看电影。但比起深刻的文艺电影，情怀的黑白电影，他更享受的是与孩子一起看电影的那些时光。
他陪孩子看过宫崎骏所有的作品，看过全系列的《哈利波特》，“后来她开始看《onepiece》，就是《海贼王》，这个我实在受不了。” 尽管如此说着，但能脱口而出《海贼王》英文名的李教授，想必对此也是有着相当程度的了解。
既喜欢一个人的独处，也享受家人的陪伴，一静一动，润物细无声般化解了李教授所有的负能量，让他重获能量，继续前行，为更多的患者带来新的希望。
在李教授的朋友圈里曾分享过阿图·葛文德《医生的精进》里的一段话：这个世界躁动、无序、动荡不安，作为其中的一部分，医学不可能独善其身。更何况，医学界不过是由我们这样一群普通人组成的而已。人类易受迷惑、身心脆弱、眼界狭隘的弱点，我们身上一个都不少。尽管如此，选择医生这个职业，就意味着我们要过负有责任的生活。那么，问题在于，接受这份责任之后，我们该怎样做好这份工作。
而对于这个问题，李教授交出了一份完美的答案。
图4. 李教授在接受采访
对话•李峻岭
问：在与患者的沟通上，肿瘤门诊和肺癌门诊跟普通门诊有什么不一样的地方？
李教授：我主要是看肺癌的，所以几乎100%都是肺癌患者。他们来之前都是明确诊断的，有可能是做完手术来做后续辅助治疗，有可能是手术之前要做诱导治疗，有可能是复发或者转移的，或者已经是晚期要做全身治疗的。他们绝大多数心里清楚自己的病情，都是有心理准备的。
问：有些患者家属会要求对患者隐瞒实际病情，对此你是怎么看的？
李教授：我是鼓励家属把实情告诉患者的。有些家属老是在编故事，尽管是善意的谎言，可是编得很累，有时候没法继续往下编，就让我跟他们一起编。但我肯定不能告诉患者你这只是良性的，只是个结节。而且我发现，大多数患者心里都是清楚的，只是一个和家属间的默契吧，不说破不说透。
问：您在与患者的沟通上有没有什么特别的技巧？
李教授：我觉得医生与患者要有共情，要感受到患者的感受。有一次我去ASCO年会，有一个半天的专场，请来的全是患过肿瘤的肿瘤医生，他们既是肿瘤患者，又是肿瘤医生，让他们去分享自己的感受，这让我感受特别深。在那之后我就特别注重跟患者平等交流，要有目光接触，要倾听他们的诉说，要跟他仔细讲述目前的病情，以及下一步的处理方法，给他时间让他去思考。而这些，门诊那么短的时间是不够的，所以我特别注重院外管理，让患者在网上给我留言，我给他们回信。
问：医生是一个很特别的职业，相比其他职业，医生在面对肿瘤时，表现会有不一样的地方吗？
李教授：我观察到一个现象，医务人员得的肿瘤尤其是我们本院的职工得了肿瘤，生存的时间好像都很长。可能是他自身对这个病太了解了，也比较积极配合治疗，大家讨论的时候也比较放得开。
九十年代我们医院有个著名的胸部肿瘤放疗科医生杨宗怡教授得了肺癌，他给我们分析自己的病情，分析影像学资料，预测还能活多久，感觉他不是在讲自己，仿佛在讲另外一个人，实在是对这个病太了解了。
问：您会告诉患者预估的生存时间吗？
李教授：我会讲两个数字，一个是中位数，我会跟他说，根据临床资料，你这个情况，50%的人活了4年多，具体到你个人，我不知道。还会说一个最大数，这种情况也有生存了十多年的患者，就是为了鼓励他。
问：关于“肺癌是不治之症”的说法，您怎么看？
李教授：这要看治愈的概念是什么了。九十年代的时候，非小细胞肺癌是不治疗的，因为当时没什么有效的治疗手段。后来有了含铂方案，有了健泽、诺维本，有了多西他赛、紫杉醇，才使得非小细胞肺癌的中位生存时间达到十个月左右。当有了ECOG-E4599，就是紫杉醇和TC方案联合，非小细胞肺癌的中位生存时间才首次超过1年。现在有了TKI类的药，有了易瑞沙，有了厄洛替尼，有了埃克替尼，加上多靶点酪氨酸激酶抑制剂，培美曲塞，才使患者的中位生存时间到了三年半以上。像ALK阳性的肺癌经过恰当的治疗可能能达到四年多的时间。虽然仍然是不可治愈，但我们一直在朝着控制疾病的方向努力。如果未来普遍确诊肺癌后能活十年，那人们对肺癌的恐惧就会小很多了。
问：您刚提到控制疾病，可以跟我们分享一下这个理念吗？
李教授：很多患者对血压的波动不紧张，对血糖的波动不紧张，但对肿瘤标志物的波动却是零容忍，就像治疗疾病的目的就是不让肿瘤标志物上涨。为此他们能付出很多代价，尝试各种治疗方法。所以我们试图引入了肺癌是个慢性病的概念，用控制代替治愈。控制疾病就意味着允许肿瘤标志物在一定范围内去波动，只要影像学稳定，患者的生活质量不受影响，这样患者就不会太过担心了。
问：晚期肺癌患者的生存时间是延长了，那如何改善他们的生活质量呢？
李教授：晚期患者几乎都是在治疗中度过的，所以对我们临床医生的要求很高。我们给患者的治疗要尽可能地简单，不良反应尽可能少，降低对患者正常生活的干扰，这也是我们努力的方向。随着靶向药物、高效低毒药物以及抗血管生成药物的应用，部分患者已经能达到这一点，但我们还需要做的有很多。
问：那对于进入临终关怀的患者，您是如何跟他们沟通的？
李教授：这个真的特别困难。尤其是在中国现在这种情况下，以前听人文医学的老师说过，我们这个民族是对死亡没有准备的民族，因为我们没有宗教信仰。患者还是希望生存时间越长越好，哪怕到了生命最后时刻，也希望会有奇迹出现。但现在情况也开始变好了，这也得益于肺癌的治疗手段在进步，患者在经过若干年的治疗后，已经可以比较坦然地面对死亡。他们也会表达他们的夙愿，不希望太受苦太受罪。这时候我就会尽量控制他们的症状，心包积液了给抽一抽，疼得厉害给他找疼痛科医生，吃不下饭就找营养科医生，尽量让患者舒服一点。
问：你在一个报道中特别就“为什么医生判断治疗方案会有不同”这个主题讲了一下，这是基于什么来讲的？
李教授：曾经有过一本书叫《治疗学争论》，这里面就讲对于同一种病会有不同的治疗方法。比方说感冒，有的说可以吃感冒药，有的说喝热水，有的说捂汗，还有的人说吃涮羊肉，但是都有自己的理由。比方说结核有长程治疗和短程治疗，放射治疗也有一个半月的放疗，也有两周的放疗，都有自己强大的循证医学基础，都有自己的观点支持。这也代表着目前的治疗手段是比较多的，这是一个好现象。
因此我认为可以接纳这些不同，你要接受别的医生对这个疾病的治疗理念，你也可以阐述你对这个疾病的治疗理念。只要是符合伦理，符合指南都是可以的。尤其我们同行之间不要互相倾轧。医生的背景知识不一样，治疗理念不一样，最后他对疾病的认识也不一样，我觉得只要对患者好，都是可以共存的。
问：我们知道TKI的耐药是一定会发生的，就这个问题，您是如何跟患者沟通的？
李教授：在用TKI方案前就要告诉患者，耐药是一定会发生的，50%的人的耐药时间为一年左右，让他提前就有心里准备，并且告诉他耐药后的下一步治疗方案是什么。这样经过一段时间，他就不会对耐药那么恐惧，心态比较平和，对他生命的改善也是有帮助的。
问：那TKI耐药后，您一般会如何处理？
李教授：耐药的方式是不一样的，但多数有效的TKI治疗中，耐药是逐渐发生的，表现为肿瘤标志物的缓慢升高，表现为病灶略微饱满，或者是病灶慢慢的长大，或者整体控制挺好，可能出现了颅内的转移或者是肾上腺的转移。
我是一个喜欢修修补补的人，就像我女儿裤子磨破了，就给她在洞上补个小兔子。我觉得肿瘤治疗也是这样，只要它的进展不是突飞猛进的，那就从治疗上给他修修补补，让疗效再持续一段时间。像颅内转移或者局部病灶变大了，那就建议患者做局部放射治疗。直到确实没效了，那么在身体状况没有恶化之前，调整方案。用一种谈心的方式跟患者一起去讨论，给他几种治疗方案，让他去思考，去选择。
问：您常常建议患者不要刻意避免使用止痛药，是出于什么考虑呢？
李教授：疼痛是不能忍受的，而且这种疾病的疼痛是没有尽头的，它会影响患者睡眠，睡眠不好体能就无法得到很好的恢复，人也会变得焦虑、烦躁，身体也会变差，其实并不利于养病。
问：很多患者会担心止痛药成瘾或者依赖，对此您怎么看呢？
李教授：止痛药跟毒品不同，毒品讲究瞬间高浓度带来的欣快感。但止痛药的血药浓度是逐渐达到一种稳态来控制疼痛，并不容易上瘾。当疾病得到控制，不疼了自然就不用吃了。另外止痛药的不良反应，如便秘、恶心、头痛等，也可以预防性地使用一些药物。让止痛药达到最大效果的同时，避免止痛药带来的不良反应。
问：您之前在报告中提过规范治疗的目的是治愈肿瘤、改善生活质量、延长生存，为什么会定为这三点呢？
李教授：一些患者恐惧治疗带来的不良反应，拒绝手术、拒绝放化疗治疗，选择一些偏方，或者找一些替代疗法，做一些不属于治愈手段的治疗，那就是不规范的治疗。
所谓规范治疗，就是如果患者是早期肺癌，要建议他做局部治疗，手术或者局部放射治疗，那就有机会达到治愈。如果已经无法治愈，那我们也希望他在剩余的日子里生活质量能好一点，能做他想做的事情。给他一些有循证医学依据的治疗，在疾病所处阶段有帮助效果的治疗，改善他的生活质量，同时生命自然也会得到延长，我觉得这是相辅相成的。
问：目前肺癌免疫治疗的进展如何？
李教授：现在所有的肿瘤几乎都在尝试免疫治疗，确实有部分患者在免疫治疗中获益，肺癌的话这个比例大概是30%。目前认为，PD-L1高表达的，肿瘤突变负荷（TMB）比较高的，或者有吸烟史的患者效果会比较好。
问：您常建议患者在条件允许的情况下要坚持免疫治疗？
李教授：目前，对于大部分患者来说，免疫治疗都是天价，像Keytruda十个月就要92万，不是一般人可以负担得起的。因此要考虑到患者的经济能力。我特别不希望患者为了治病卖房子，搞得倾家荡产，还是要量力而行。
问：您觉得免疫治疗目前面临的最大问题是什么？
李教授：是适应症的问题。就是哪些患者适合免疫治疗，哪些患者不适合免疫治疗等等问题。比方说现在免疫治疗会把EGFR敏感突变和ALK阳性的患者排除在外，将来可能会有解决方法，但目前对这类患者是无效或起反作用的。
问：您现在在桓兴医院还有一个病区，能给我们介绍一下吗？
李教授：那边的团队比较年轻，而且患者的病情都比较重，所以更注重人文关怀一些。我在那边尝试去倡导就医体验，就是让患者有一个比较舒适的就医环境，让患者感受到关怀，提供合适到位的治疗，医患沟通也比较顺畅，患者能信任医生。
另外我还尝试改善一些微环境。比如我不希望在走廊里闻到洗手间的味道，我们就对洗手间做了无臭化处理，并且在洗手间里提供洗手液和手纸。对病房窗外的景观也做了一些小改动，因为对很多患者来说，他所能看到的就是病房窗外那一点点景色。
曾经有个患者家属，每天来看他父亲的时候，都要拍好多照片给他看，还录下外面的车流人流。我就特别有感触，不是每个人都能随便想去哪就去哪，对于特定的人群，比如说晚期患者或临终关怀期患者，要对他们内心的渴望有一点共情，因此在这方面做了些尝试。
问：您还做了很多健康科普类工作，为什么会想到做这个？
李教授：一个疾病最好的治疗是预防。如果我们国家能把烟彻底戒了，那肺癌的发病率肯定会大幅度下降。但是大家对这方面都不太重视，所以我觉得，患者需要学习，医生需要学习，患者家属也需要学习，大家都应该重视起来。我即便是把自己变成看病机器，每天连轴转，一天又能看得了几个患者。现在挺让我痛心的就是肺癌患者越来越年轻化，很多患者还都正处于最好的年纪，在家里是中坚力量，在单位也是骨干。
采访/成文： 严斯瀛 AME Publishing Company
视频剪辑：麦雪芳 AME Publishing Company
转自：AME科研时间
