如何在中国西部欠发达地区，通过结构性改革盘活存量，进一步改善医疗服务有效供给？过去一年间，青海省西宁市医联体建设由松散型向紧密型过渡，通过创新和丰富紧密型医联体的建设形式与内涵，破解了原有“联而未动，动而不通”的困局。
四级紧密 纵向一体化服务体系
作为首批国家级公立医院改革试点城市，西宁市先后于2011年成立了以城区市级综合医院为核心，社区基层卫生服务机构为分支的医疗卫生服务总院，2013年成立了以县级公立医院为核心，乡镇卫生院为分支的医疗联合体，但均为技术帮扶型松散式联合体，在整体上仍为城乡分立的形态，未能解决医疗服务供给结构性差异，且不利于提升县域整体医疗服务水平。
2016年5月9日，《西宁市关于组建紧密型一体化医疗联合体的指导意见》正式印发，提出成立覆盖城乡跨区域的市、县、乡、村四级紧密型医联体——西宁市第一医疗集团（下称医疗集团）。以西宁市第一人民医院为核心，整合大通3所县级医院、27所乡镇卫生院和289个村卫生室组建而成。
图示：西宁市第一医疗集团组织架构
具体而言，西宁市第一人民医院为医疗集团总院，3家县级医院为医疗集团分院，集团下设管理中心、资源中心和23个专业管理委员会，采取行政管理和专家委员会业务指导相结合，对市县乡村四级医疗机构的规章制度、质量管理标准、诊疗服务流程进行统一规范，实行一体化管理。
依托纵向整合的一体化服务体系，医疗集团在总院及分院设立双向转诊科，推进分级诊疗有序就医格局的形成。在医疗集团内部，乡镇卫生院需要转诊的患者，由基层医生联系上级医院，通过“双向转诊绿色通道”，上级医院预留转诊病房优先诊疗；总院和分院引导诊断明确、病情稳定的慢性病患者、手术康复期患者下转治疗、康复，通过乡镇卫生院与村卫生室协作，对下转患者开展随访。
标签图示：医疗集团内部分级诊疗和双向转诊机制示意图
医改启示一
西宁市的改革刀刃向内, 主动打破城乡行政区划壁垒，通过顶层设计城乡联动，统筹推进四级紧密型一体化医疗联合体建设，通过自我改革，主动将管理权、经营权、人事分配权有序让渡给医疗集团自主行使，以简政放权的管理体制改革，有效推动城乡各级医疗机构结成了服务、资源、管理、发展的紧密联合体，改善了卫生服务的有效供给。
四级统管 破行政区划壁垒
医疗集团在“各医疗卫生机构法人资格不变、财政补贴政策和渠道不变、核定人员总量不变、功能定位不变、公共卫生职责不变”的前提下，通过建立四级医疗机构之间规划发展、人力资源、财务审批、资产调配的统一管理机制，打破了城乡医疗机构之间的行政区划壁垒，初步形成了贯通城乡、纵向整合的区域性一体化卫生服务体系。
医疗集团内各医疗卫生机构行政级别取消，由西宁市卫计委代表西宁市政府履行出资人职责。通过设立董事会、监事会、经营管理层，医疗集团重塑法人治理结构，建立决策、监督、经营相互制衡的内部治理机制。董事会为最高决策机构，由总院院长、副总院长及各分院院长和医学专家组成；监事会为监督机构，由卫计、国资、 审计、监察、医院职工代表等组成；总院为医疗集团日常经营管理机构。
图示：医疗集团董事会、监事会和总院主要职责
政府下放部分职能给医疗集团，淡化了政府直接管理的角色。以大通县卫计局为例，在医疗集团成立后，除保留法定准入和资质审批等职能外，将医疗质量管理、人员管理、设备采购等均移交医疗集团，“由专业的人做专业的事”。大通县财政局社保科科长杨永清举例道，“以前设备采购由我们掌握，但作为行政主管单位和财政部门，我们并不清楚，但现在让集团总院去把关，作为上级业务主管部门，他们比较专业，无论是设备采购使用过程还是成本收益，都是好事。”
标签医疗集团通过对四级医疗机构原有财务补助、资产设备、 药品耗材采购、人力资源等管理职能的整合，实施精细化管理提质增效。例如，药品耗材、后勤物品实行统一招标采购，充分利用集团采购优势降低了成本。据医疗集团总院院长助理才让介绍，“设备如果数量小，就由分院自行采购，数量多一点就通过集团统一招标，办公耗材、设备价格降幅特别大，光后勤这块成本至少下降了20％”。
医改启示二
通过对三级、二级和基层医疗卫生机构的纵向整合，西宁市建立起了可提供连续性服务的一体化卫生服务供方网络，通过对不同机构职能和机构间关系的重新定义，实现了对卫生资源存量和卫生服务供给的结构性优化调整，提高了区域内卫生服务体系的整体效。
医保总额打包 强化综合监管
为推动医疗集团内部四级医疗机构，形成责任和利益的共同体，西宁市医保部门面向医疗集团推行了总额打包付费改革，明确集团年度医保基金内部分配方案，由总院与各级定点机构自主协商确定。 为保障医疗集团内部服务提供的连续性和协同性，改革后的医保政策实行差别化支付，患者在医疗集团内住院治疗转上级医院时，扣除下级医院交纳的住院起付标准，仅交纳两级医院起付标准差额部分；上级医院转往下级医院继续康复住院治疗时，不再交纳住院起付标准费用；同时在医疗集团内基层机构就诊的患者，因病情需要可直接转诊至总院，住院报销起付线相应调减。
同时，医保部门为引导医疗集团“因病施治，合理检查，合理用药，合理收费”，通过与集团签订《医保服务协议》，细化考核指标，加强考核综合监管，将重复住院率、自费占比、转诊转诊率、平均住院日、全年大型仪器检查费用占比、参保人员满意度进行重点考核，考核结果与年终结算挂钩。
图示：医疗集团基本医保考核指标与基金年终考评挂钩情况
医改启示三
医疗集团的组建，以“推进五项改革，建立七项机制”为代表，体现了西宁市政府相关职能部门配套联动的特点，财政、人事、医保等层面的配套措施，为改革的协同推进提供了重要支撑条件。西宁的改革之所以能在一定程度上解决既往其他地区医联体建设“联而未动、动而不通”的困局，与其改革方案顶层设计的系统性密不可分。
本文整理自中国医学科学院北京协和医学院第三方评估团队（胡广宇、刘立煌、李佳月、李静、王玙珩、别凤赛）《城乡联动，构建一体化卫生服务体系——青海省西宁市紧密型医联体调研报告》
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